G. is een 69-jarige gepensioneerde dame die sinds een half jaar stemlast heeft. De stem wordt hees vanaf de middag en ’s avonds ervaart mevrouw een branderig gevoel in de keel. De stemklachten zijn relatief plots begonnen en zijn wisselend. De stemklachten zijn erger na stembelasting en bij vermoeidheid.  G. is een spraakzame dame (VAS-schaal 6/7) en praat eerder luid (VAS-schaal 6/7). Ze ervaart dit als een vrij storend probleem (VAS-schaal 5/7) en is erg gemotiveerd om het probleem op te lossen (VAS-schaal 7/7). In het dagelijkse leven ondervindt G. enkele beperkingen (VHI 26/120, grensscore 20/120). De fysieke kant van de klachten weegt het zwaarste door (fysiek 18/40, emotioneel 1/40, functioneel 7/40). G. heeft geen last van keelklachten (VHI-T 6/40, grensscore 18/40). De DSI bedraagt -11.04 (als gevolg van erg hoge jitterwaarde: 12.19%) en de AVQI bedraagt 4.73.

​

Het laryngostroboscopisch onderzoek toont volgende beelden:

​

​

Beluister het geluidsfragment: 

​

​​

Wat is uw GRBAS score?

Wat zou volgens u de diagnose zijn?

Wat zou uw behandelingsvoorstel zijn?

​

​

​

​

​

Diagnose: 

Op het laryngostroboscopisch beeld zien we een atone linker stemband, met een gestoord golfpatroon bij stroboscopie en suboptimale glottissluiting bij fonatie.

Dit wijst op een partiële parese van de ramus anterior van de nervus laryngeus recurrens links met aantasting van de m.thyroarytenoideus. De GRBAS-score bedroeg bij aanvang G2R3B1A1S2.

 

Behandeling:

In overleg met de patiënte wordt afgesproken om ambulant een injectie met Iuvéderm (hyaluronaat) op de raadpleging uit te voeren. Dit gebeurt na plaatselijke verdoving via flexibele laryngoscopie met een werkkanaal. Na de procedure die een half uur in beslag neemt kan patiënte naar huis. Stemrust gedurende 2 dagen wordt aangeraden. Bij controle één maand na de medialisatie toont het laryngostroboscopisch beeld een mooie medialisatie, met goede adductie bij fonatie en aanwezig golfpatroon bij de normaal beweeglijke stemband. De stem is duidelijk helderder en minder gespannen (G0R1B0A0S0), wat resulteert in normale scores voor de DSI (1.87) en AVQI (1.64). Mevrouw ervaart geen stemlast meer en is tevreden.

 

Beluister het geluidsfragment: 

 

​

Na ruim drie jaar komt mevrouw opnieuw langs in de stemkliniek. Sinds enkele maanden is praten opnieuw moeilijker. Mevrouw kan moeilijk luid praten en heeft vooral tegen de avond stemlast. De klachten worden erger na stembelasting en bij vermoeidheid. We horen een zwakkere, ruwere stem (G2R2B1A2S0) en zien afwijkende scores op de DSI (-1.57) en AVQI (4.24). Tijdens het laryngostroboscopisch onderzoek zien we opnieuw een atone stemband met onvolledige glottissluiting als gevolg van de gekende partiële linker stembandparese met aantasting m. thyroarytenoideus en m. cricoarytenoideus lateralis aan de linker zijde. De mucosal wave is aanwezig.

 

Beluister het geluidsfragment: 

​

 

Het is gekend dat hyaluronaat progressief resorbeert. In overleg met de G. wordt beslist om de stemband opnieuw te medialiseren, maar ditmaal met autoloog vetweefsel in de operatiezaal via dagopname. Deze techniek behoudt zijn medialisatie permanent. We zien mevrouw één week na de ingreep terug op controle. Mevrouw heeft op dat moment nog niet veel gesproken uit angst om de stem te forceren. Het laryngostroboscopisch beeld toont gemedialiseerde linker stemband met onderdrukt golfpatroon bij stroboscopie. We zien wat overmedialisatie. Het golfpatroon in de rechter stemband is aanwezig. We horen nog een behoorlijk gespannen en ruwe stem (G2R2B1A2S2) met een afwijkende DSI (-3.86) en AVQI (5.58). We stellen voor om logopedie op te starten om te werken aan de soepelheid van de stembanden en om de compensatoire strategieën voor stemgeving af te leren. 

​

Na drie maanden logopedie zien we mevrouw terug op de raadpleging. In het verslag van de logopedist lezen we dat de stem goed evolueert, maar dat mevrouw de technieken nog onvoldoende beheerst. Ze is perfectionistisch maar ook gejaagd en wil snel vooruitgang maken. Er werd gewerkt aan stemhygiëne (kuchen/keelschrapen vermijden), buikademhaling en ontspannen fonatie (SOVTE (LaxVox) en resonantie-oefeningen). Ze oefent thuis regelmatig. 

We herhalen de stemonderzoeken en horen een normale stemkwaliteit (G0R0B0A0S0) die zich objectiveert in een normale AVQI-score (2.51) en beperkt afwijkende DSI-score (1.53). Mevrouw is tevreden (VAS-score 5/7). Ze ervaart weinig problemen (VAS-score 5/7), dit vooral ’s avonds en bij vermoeidheid. Ze ervaart weinig tot geen problemen meer in het dagelijkse leven (VHI 19/120). Het laryngostroboscopisch onderzoek toont een mooie bulk bij beide ware stembanden met goede glottissluiting. Beiderzijds zien we een symmetrisch golfpatroon bij stroboscopie.

Mevrouw is erg tevreden. We raden aan om de aangeleerde stemtechnieken toe te passen in het dagelijkse leven en de logopedie af te bouwen.​

​

Beluister het geluidsfragment: 

​

​

Aandachtspunten:

Er bestaan verschillende technieken voor stembandaugmentatie.

Indien onvoldoende gebruik van de stem aan de basis ligt van het stemprobleem, kan een voice building program voorgesteld worden. Hierbij traint men, al dan niet onder supervisie van de logopediste, de kracht en flexibiliteit van de stem. Hiermee kan een massatoename tot 25% bekomen worden.

​

Wanneer één of beide stembanden verzwakt of verlamd zijn met ernstige heesheid, al dan niet gepaard met slikproblemen, kan een medialisatietechniek soelaas brengen. Hierbij wordt de verlamde stemband naar het midden geplaatst om zo tot een betere stembandsluiting te komen met sterkere stemgeving als gevolg en vermijden  van aspiratie. Dit kan op verschillende manieren gebeuren. Inspuiten op de raadpleging ambulant kan zeer laagdrempelig uitgevoerd worden gezien onmiddellijk resultaat en vlotte planning. Hierbij wordt hyaluronaatgel geïnjecteerd na plaatselijke verdoving via flexibele fiber. Progressieve resorptie treedt op na gemiddeld 1 jaar. Recente studies tonen aan dat in tegenstelling tot een afwachtende houding tijdens de eerste 6 maanden een snelle medialisatie een positief effect zou hebben op de neuroplasticiteit en dus op de beweeglijkheid van de stembanden.

 

Voor een permanent resultaat kan dan in tweede tijd een inspuiting met lichaamseigen vetweefsel uitgevoerd worden of kan men een silicone-implant inbrengen. Hiervoor is algemene verdoving vereist. Dit wordt gepland in de operatiezaal. Logopedie heeft hier een plaats als adjuvante niet als primaire behandeling.