CASUS september 2021

A. is een 11-jarig meisje en volgt lessen notenleer en toneel. Ze werd aangemeld op advies van de klasleerkracht en de muziekschool. A. heeft regelmatig last van heesheid en is soms volledig afoon. Ze ervaart daarbij ook keelpijn. Zingen lukt niet meer. Deze klachten begonnen reeds op de leeftijd van drie jaar en nemen toe bij stembelasting en vermoeidheid. A. percipieert de heesheid en de keelpijn als een ernstig probleem (VAS-schaal 6/7) en is bereid om iets aan haar stem te doen (VAS-schaal 6/7). Ze schat haar spraakactiviteit vrij hoog in (VAS-schaal 5/7) en praat ook vrij luid (VAS-schaal 5/7). Zelfrapportage toont aan dat de stem aanzienlijke beperkingen veroorzaakt (p-VHI 45/92) waarbij de fysieke aspecten het zwaarst doorwegen (Functioneel 12/28, Emotioneel 10/28, Fysiek 23/36). Het stemgebruik is sterk afwijkend en dit objectiveert zich in een afwijkende DSI (0.92) en een afwijkende AVQI (4.03).

 

Het laryngostroboscopisch onderzoek toont volgende beelden.

Het geluidsfragment kan u hieronder beluisteren. 

CASUS 9 - 1 aanvang bij fonatie .jpg

Bij fonatie

CASUS 9 - 0 aanvang bij expiratie.jpg

Bij expiratie

Antwoord

Diagnose: Het laryngoscopisch onderzoek toont een cyste op de linker stemplooi. Bij stroboscopie zien we een gestoord golfpatroon.

De GRBAS-score bedroeg bij aanvang G3 R1 B2 A0 S2.

Behandeling: De behandeling bestaat uit het chirurgisch verwijderen van deze stembandcyste met aanvullend logopedische stemtherapie. Twee weken na de operatie toont laryngostroboscopie een nog wat gezwollen stemplooi links, met nog suboptimale sluiting en een onderdrukt golfpatroon. Bijgevolg noteren we post-operatief een licht afgenomen DSI-waarde (0.51) en licht toegenomen AVQI (4.54).

CASUS 9 - 5 postop fonatie kopregister.jpg

Bij fonatie (post-op)

CASUS 9 - 3 postop fonatie.jpg

Bij expiratie (post-op)

Logopedie werd opgestart. Na 5 maanden zien we mooie gave stemplooien en een symmetrisch golfpatroon bij stroboscopie. Dit vertaalt zich in een verbeterde stemmogelijkheden (DSI 1.89) en een verbeterde stemkwaliteit (AVQI 3.05), met als GRBAS-score G1R1B1A0S1.

 

Veertien maanden na de operatie volgt de laatste controle. A. en haar ouders zijn tevreden. De stem blijft goed klinken (G1R0B1A0S0) en dit objectiveert zich in een goede stemmogelijkheden (DSI 2.63) en een nog licht afwijkende stemkwaliteit (AVQI 3.29).De logopediste bevestigt dat A. de stemhygiënische maatregelen en de stemtechnieken correct kent, hoewel transfer naar het dagelijkse leven een uitdaging blijft. De logopedische begeleiding werd hierna afgerond.

Aandachtspunten: Bij heesheid sinds jonge leeftijd moet men bedacht zijn op afwijkingen als gevolg van mogelijks een aangeboren afwijking. In dit geval betreft de oorzaak een epidermoïdcyste, gevormd door keratineproducerende cellen gelegen onder de bekledende stembandlaag. Dit verklaart het typische klinische beeld van een witte zwelling. Dergelijke cysten kunnen zich ook secundair vormen na stemoverbelasting. Zij komen meestal voor bij ‘overdo-ers’ (spraakactiviteit en luidheid >4). De vocale capabiliteitstest is gekenmerkt door vocale ruwheid en vaak is er ook diplofonie. De behandeling bestaat steeds uit een combinatie van heelkunde en logopedie. Bij de chirurgie dient het volledige letsel verwijderd te worden met aandacht voor het sparen van het omgevend weefsel om verlittekening en rigiditeit te vermijden. Hierbij worden meestal zowel laser- als micro-instrumenten gebruikt. Bij onvolledige excisie kan er recidief optreden. Logopedie is belangrijk om het herval van overbelastingsgerelateerde stembandletsels te vermijden.

Wie zelf een casus wil aanleveren in de toekomst, kan deze doorgeven via stemkliniek@azdelta.be.

CASUS 9 - 7 controle fonatie.jpg

Bij fonatie (controle na 5 maand)

CASUS 9 - 9 controle fonatie.jpg

Bij expiratie (controle na 5 maand)