CASUS januari 2025
Z. is een 22-jarige male-to-female transgenderpersoon die zich op doorverwijzing van de logopedist aanmeldt bij de stemkliniek met de vraag tot vervrouwelijking van de huidige mannenstem.
Heden klinkt de stem te mannelijk en krijgt Z. stemlast na langer praten. Z. gebruikt de stem niet graag, praat niet zo veel (spraakactiviteit 3/7) en eerder stil (luidheid 3/7).
Uit de TWVQ halen we volgende informatie:
- de stem staat Z. in de weg om als vrouw te leven en stemt niet overeen met het uiterlijk. Z. heeft moeite om als vrouw te passeren. Als men o.w.v. de stem denkt dat Z. een man is, raakt Z. erg van streek.
- Z. vermijdt spreken in het publiek o.w.v. de stem en vindt de pogingen om de stem te veranderen frustrerend.
- Z. wordt vaak hees wanneer ze haar vrouwenstem gebruikt, is moeilijk hoorbaar in een luidruchtig lokaal en is gespannen tijdens het praten met mensen. De stem valt soms weg midden in een gesprek. Wanneer Z. niet oplet, daalt de stem. Bij het lachen klinkt Z. als een man.
Z. werkt in de horeca. Ze is gestopt met roken.
De hormonale behandeling is lopende en de chirurgische ingrepen in het kader van de geslachtswijziging zijn over enkele maanden ingepland.
Tijdens het onderzoek spreekt Z. niet in falsetstem, maar houdt Z. habitueel een licht borstregister aan. De fundamentele frequentie bedraagt 146 Hz. De AVQI meet 3.98 en de DSI -0.78 door een hoge jitterwaarde (4.48%). Z. ervaart het mannelijke stemgeluid als een handicap (VHI 93/120). Z. vindt de stem zeer storend (ernstscore 7/7) en wenst dit probleem op te lossen (motivatiescore 7/7).
​
Het laryngostroboscopisch onderzoek toont volgende beelden:​
​
Beluister het geluidsfragment: ​
​
Wat is uw GRBAS score?
Wat zou uw behandelingsvoorstel zijn?
Bij fonatie
Bij inspiratie
Diagnose:
De laryngostroboscopie toont gave stembanden met een symmetrisch golfpatroon bij stroboscopie en een goede glottissluiting. We scoorden het stemgeluid als G1R0B0A3S1.
Behandeling:
We stellen voor om in eerste instantie logopedie op te starten. Hierbij zal gewerkt worden op het ontspannen van de laryngeale musculatuur en het vervrouwelijken van de spraak wat betreft toonhoogte, resonantie, articulatie, intonatie en prosodie. We geven ook reeds uitleg over een mogelijke heelkundige behandeling, meer bepaald de Wendler glottoplastie. Bij deze ingreep worden de stembanden verkort om zo een hogere spreektoonhoogte te bekomen. We spreken af met Z. dat de stemingreep pas kan plaatsvinden na de in het kort geplande andere ingrepen voor geslachtswijziging dewelke onder algemene anesthesie gebeuren. Zo vermijden we intubatie binnen de eerste drie maanden na de stembandoperatie.
Na drie maanden logopedie komt Z. op controle. Z. geeft aan dat de technieken lukken in de oefeningen, maar dat ze deze niet spontaan kan toepassen. Wanneer ze op haar gewenste toonhoogte spreekt, krijgt ze last van de stem. Z. oefent thuis zelf niet. Ze ervaart geen verbetering van het probleem (score 1/7) en vindt het nog steeds ernstig (score 5/7). Z. heeft tijdens het onderzoek een habituele spreektoonhoogte van 137 Hz. Er is reeds verbetering in de stemmogelijkheden en -kwaliteit: de AVQI scoort nog 3.6 en de DSI scoort 0.79. Hierbij klinkt de stem als G1R1B1A2S0. De Wendler glottoplastie wordt ingepland. Z. krijgt twee weken absolute stemrust opgelegd en moet hoesten, keelschrapen, diep inademen en zware inspanningen vermijden.
​
Beeld op de stembanden onder algemene anesthesie:
Vooreerst wordt een fijne mediane strip van het epitheel van de mediane randen van de voorste helft van beide ware stembanden gereseceerd. Dit gebeurt d.m.v. CO2-laser.
Vervolgens worden 2 suturen geplaats waarmee de stembanden aan elkaar worden gehecht.
Twee weken na de ingreep zien we Z. terug. Z. heeft postoperatief wat moeten hoesten en heeft nog niet proberen praten thuis. Ze is angstig omdat de stem er niet doorkomt. Tijdens het logopedisch onderzoek zien we sterke larynxconstrictie waardoor de stemgeving quasi afoon verloopt. We horen volgende stem: G3R0B3A3S2 en meten een afwijkende AVQI- en DSI-score (respectievelijk 7.75 en -1.46). De toonhoogte is verhoogd tot 227 Hz. Bij laryngostroboscopie zien we een goede medialisatie van de anterieure helft van de stembanden en goede beweeglijkheid in de posterieure helft van de beide stembanden. De logopedie mag één maand postoperatief terug opgestart worden en we sporen Z. aan om de stem te gebruiken.
​
Het laryngostroboscopisch onderzoek toont nu het volgende:
​
Drie maanden na de ingreep zien we Z. terug. De stem klinkt veel beter (verbetering 5/7), maar Z. is nog niet helemaal tevreden met het resultaat (ernst van het probleem 4/7). Ze heeft moeite met een luider volume in lawaaierige omgevingen. Z. is nog steeds gemotiveerd om het probleem op te lossen (4/7). Ze is na de ingreep opnieuw beginnen roken. De logopedie loopt verder, maar Z. oefent thuis niet. Ze probeert haar stem wel aan te passen. De verbetering van de stem is hoorbaar (G1R0B1A2S0) en meetbaar (DSI 3.51, AVQI 3.37, F0 242Hz). Z. houdt vaak de adem vast, of kucht net voor de steminzet. Er is een geknepen, kelige stemplaatsing en een zacht habitueel spreekvolume. Z. scoort haar spraakactiviteit 3/7 en luidheid 2/7.
Op laryngostroboscopisch beeld zien we een goede stembandadductie in de voorste helft van de beide ware stembanden en is het golfpatroon aanwezig in de posterieure helft stembanden met goede glottisadductie. We noteren erytheem in de posterieure commissuur. We adviseren om de logopedische behandeling verder te zetten, thuis meer te oefenen en benadrukken het belang van absolute rookstop.
​
Negen maanden na de ingreep zien we Z. terug. Z. is tevreden met de stem. De stem bevat minder ruis en klinkt sterker (G1R0B0A1S0-1). De objectieve metingen tonen een lichte achteruitgang (DSI 3.08, AVQI 4.76, F0 216Hz). Het bereik in de hoge tonen alsook de habituele spreektoonhoogte zijn afgenomen, vermoedelijk als gevolg van het roken. Op laryngostroboscopisch beeld zien we een goede stembandadductie in de voorste helft van de beide ware stembanden en is het golfpatroon aanwezig in de posterieure helft stembanden met goede glottisadductie. We adviseren om de logopedische behandeling verder te zetten, thuis te blijven oefenen en benadrukken nogmaals het belang van absolute rookstop.
Aandachtspunten:
De behandeling van stemproblemen bij transgenderpersonen is een multidisciplinair gegeven. De KNO-arts, de logopedist, de endocrinoloog en de patiënt werken nauw samen om het gewenste stemgeluid te bekomen. Bij man-naar-vrouwtransgenderpersonen streven we ernaar de toonhoogte te verhogen en de spraak te vervrouwelijken. De mannelijke spreektoonhoogte ligt rond 120 Hz, bij vrouwen rond 220 Hz. Er is echter een genderambigue zone rond 150-185 Hz. Zodra men kan spreken in de zogenaamde genderneutrale toonhoogte, zal voornamelijk het uiterlijk en lichaamstaal verder een rol spelen in het inschatten door de luisteraar.
Het logopedisch verhogen van de toonhoogte gebeurt zeer stapsgewijs en door middel van oefeningen. De anatomie van de larynx wordt niet gewijzigd. In de logopedie wordt ook gewerkt aan intonatie, articulatie en resonantie, overige verbale aspecten zoals taalgebruik en woordkeuze en non-verbale aspecten zoals mimiek, lichaamshouding, oogcontact… Al deze elementen samen doen een stem namelijk eerder vrouwelijk, eerder mannelijk of genderneutraal klinken.
​
Deze intensieve therapie vraagt een goede motivatie en veel oefening thuis om de therapie te doen slagen. Toch kan met logopedie alleen niet altijd een voldoende bevredigend resultaat bekomen worden. Een operatie zoals een Wendlerglottoplastie kan bij man-naar-vrouwtranspersonen aangewezen zijn om de lengte van de stembanden te verkorten en zo de toonhoogte te verhogen.
​
Zoals ook in deze casus beschreven is het doordacht plannen van een dergelijke operatie belangrijk. Ingrepen onder algemene anesthesie met intubatie dienen binnen de eerste drie maanden na de stembandoperatie vermeden te worden. Rookstop is absoluut noodzakelijk om de effecten van deze ingreep en intensieve logopedie te behouden.
Bij fonatie 2 weken post-op
Bij inspiratie 2 weken post-op
Geluidsfragment 2 weken post-op
Bij fonatie 3 maanden post-op
Bij inspiratie 3 maanden post-op
Geluidsfragment 3 maanden post-op