CASUS april 2023
T. is een 9-jarige jongen die voetbalt, lessen notenleer volgt en in de jeugdbeweging zit. Hij werd aangemeld op advies van de leerkracht van de muziekschool. Hij heeft last van een hese stem en keelpijn. Gewoon praten en zingen gaan moeilijk. De klachten zijn begonnen op de leeftijd van 6 jaar en nemen toe bij stembelasting en vermoeidheid. Ook hoesten en kuchen komen regelmatig voor.
T. percipieert de heesheid en de keelpijn als een matig probleem (VAS-schaal 4/7) en is bereid om iets aan zijn stem te doen (VAS-schaal 6/7). Zijn ouders schatten zijn spraakactiviteit hoog in (VAS-schaal 7/7) en T. praat ook luid (VAS-schaal 7/7). Zelfrapportage toont aan dat de stem enkele beperkingen veroorzaakt (p-VHI 19/92) waarbij de fysieke aspecten het zwaarst doorwegen (Functioneel 2/28, Emotioneel 3/28, Fysiek 14/36). Het stemgebruik is afwijkend en dit objectiveert zich in een afwijkende DSI (-1.63) en een afwijkende AVQI (8.91).
​
Het laryngostroboscopisch onderzoek toont volgende beelden.
​
Het geluidsfragment kan u hieronder beluisteren.
Wat is uw GRBAS score?
Wat zou volgens u de diagnose zijn?
Wat zou uw behandelingsvoorstel zijn?
Bij fonatie
Bij inspiratie
Diagnose:
Het laryngoscopisch onderzoek toont een bilateraal fusiforme stembandnoduli. Bij stroboscopie is we het golfpatroon nog aanwezig. Bij fonatie zien we onvolledige glottissluiting. De GRBAS-score bedroeg bij aanvang G2 R1 B2 A0 S1. Vooral de wilde lucht valt op. Deze neemt toe bij een hogere spreektoonhoogte.
Bemerk ook de uitgesproken posterieure glottisinsufficiëntie: er is geen adductie van de processus vocalis, hetgeen het meest tot uiting komt in de lagere frequenties (borstregister).​
​
Behandeling:
Logopedische stemtherapie wordt opgestart en adviezen omtrent stemhygiëne worden meegegeven.
Bij controle 5 maanden later zien we dat de forse stembandnoduli nog steeds aanwezig zijn, waarbij de zwelling rechts volumineuzer is dan links. De AVQI bedraagt nu 7.8 en de DSI scoort -3.57. We beoordelen de stem perceptueel als G1 R0 B2 A0 S0. Aanvullende heelkunde wordt voorgesteld.
​
Het laryngostroboscopisch onderzoek toont de beelden rechts.
Klik hieronder voor het geluidsfragment.
Bij fonatie (na 5 maanden)
Bij inspiratie (na 5 maanden)
Acht maanden na de eerste consultatie wordt de operatie uitgevoerd. De stembandnoduli worden weggehaald m.b.v. TruBlue-laser. Tijdens de operatie merken we bilateraal een sulcus glottidis graad I op. Ook deze werd operatief verwijderd.
Exploratie van de noduli en vaststelling van sulcus glottidis
Excisie van de stembandnoduli
en sulcus glottidis
d.m.v. angiolytische laser
​
Bij de postoperatieve controle twee weken later zien we nog discrete zwellingen t.h.v. de operatielocus en duidelijke posterieure onvolledige glottissluiting. Het golfpatroon blijft aanwezig bij stroboscopie. De stem wordt nu perceptueel beoordeeld als G1 R0 B1 A1 S0.
Aandachtspunten:
1. Stembandnoduli zijn de frequentste oorzaak van heesheid bij jonge jongens en jong volwassen vrouwen. Ze zijn het gevolg van hyperkinetisch (gespannen) stemgebruik. Opvallend in deze casus is, naast de forse stembandnoduli, de uitgesproken posterieure glottisinsufficiëntie. Dit is het gevolg van een zwakke spierfunctie van de m. crico-arythenoideus lateralis, de adductor van de posterieure glottis. Deze posterieure insufficiëntie valt het meest op in het borstregister aangezien ze in het falsetregister gemaskeerd wordt door toegenomen m.cricothyroideus activiteit. Aangezien deze onvolledige posterieure stembandsluiting de stemkwaliteit negatief beïnvloedt (meer wilde lucht) zijn specifieke logopedische oefeningen om deze spieren te versterken erg nuttig, mede ook om compensatoir hyperkinetisch stemgebruik te voorkomen met opnieuw kans op recidief van de noduli. Deze oefeningen zijn bv. nasaleren volgens Pahn, accentmethode, resonantie-oefeningen, liptrillen, LaxVox en vocal fry.
2. Een vlotte samenwerking en goede communicatie tussen de logopedist en de KNO-arts zijn belangrijk. Bij persisterende dysfonie waarbij klinisch duidelijk prominente noduli aanwezig blijken ondanks reeds ettelijke maanden stemtherapie, kan ook bij kinderen heelkunde worden voorgesteld. De kans op recidief of hardnekkig aanhouden van de heesheid is zeer groot, aangezien de aangeleerde goede stemtechniek moeilijk kan toegepast worden t.g.v. de prominente noduli waardoor er compensatoir hyperkinetisch stemgebruik blijft bestaan. Een heelkundige excisie is dan opportuun om de vicieuze cirkel te doorbreken. Vaak treffen we dan ook een sulcus glottidis aan dewelke in dezelfde tijd wordt weggenomen. Postoperatieve logopedie is steeds noodzakelijk om recidief te voorkomen.
3. De heelkundige procedure wordt uitgevoerd met behulp van een TruBluelaser. Dit is een angiolytische laser waarbij er weefselsparend te werk gegaan wordt. De excisie gebeurt oppervlakkig (enkel epitheel met soms subepitheliale fibrose) zonder aantasting van de lamina propria (ruimte van Reinke). Hierdoor wordt littekenweefsel vermeden.
​
Hypervascularisatie, waarbij de bloedvaatjes oppervlakkig worden aangestipt om decongestie postoperatief te bekomen.
Bij fonatie in borstregister.
Merk de persisterende insufficiënte posterieure glottissluiting op.
Bij inspiratie