top of page

CASE September 2021

A. is an 11-year-old girl and takes solfège and drama lessons. She was registered on the advice of the class teacher and the music school. A. regularly suffers from hoarseness and is sometimes completely aphone. She also experiences a sore throat. Singing is no longer possible. These complaints already started at the age of three years and increase with voice strain and fatigue. A. perceives the hoarseness and sore throat as a serious problem (VAS scale 6/7) and is willing to do something about her voice (VAS scale 6/7). She rates her speech activity quite high (VAS scale 5/7) and also talks quite loudly (VAS scale 5/7). Self-reports show that the voice causes significant impairment (p-VHI 45/92) with the physical aspects predominating (Functional 12/28, Emotional 10/28, Physical 23/36). The use of the voice is strongly deviating and this is objectified in a deviating DSI (0.92) and a deviating AVQI (4.03).

 

The laryngostroboscopic examination shows the following images.

You can listen to the sound fragment below. 

What is your GRBAS score?

What do you think the diagnosis would be?

What would your treatment proposal be?

CASUS 13 - foto 1 bij fonatie.jpg

At phonation

CASUS 13 - foto 2 bij inspiratie.jpg

At expiration

Diagnose:

Het laryngoscopisch onderzoek toont een bilateraal fusiforme stembandnoduli. Bij stroboscopie is we het golfpatroon nog aanwezig. Bij fonatie zien we onvolledige glottissluiting. De GRBAS-score bedroeg bij aanvang G2 R1 B2 A0 S1. Vooral de wilde lucht valt op. Deze neemt toe bij een hogere spreektoonhoogte.

Bemerk ook de uitgesproken posterieure glottisinsufficiëntie: er is geen adductie van de processus vocalis, hetgeen het meest tot uiting komt in de lagere frequenties (borstregister).​

 

Behandeling:

Logopedische stemtherapie wordt opgestart en adviezen omtrent stemhygiëne worden meegegeven.

 

Bij controle 5 maanden later zien we dat de forse stembandnoduli nog steeds aanwezig zijn, waarbij de zwelling rechts volumineuzer is dan links. De AVQI bedraagt nu 7.8 en de DSI scoort -3.57. We beoordelen de stem perceptueel als G1 R0 B2 A0 S0. Aanvullende heelkunde wordt voorgesteld.

Het laryngostroboscopisch onderzoek toont de beelden rechts.

Klik hieronder voor het geluidsfragment.

CASUS 13 - foto 3 bij fonatie na 5m.jpg

Bij fonatie (na 5 maanden)

CASUS 13 - foto 4 bij inspiratie na 5m.jpg

Bij inspiratie (na 5 maanden)

 

Acht maanden na de eerste consultatie wordt de operatie uitgevoerd. De stembandnoduli worden weggehaald m.b.v. TruBlue-laser. Tijdens de operatie merken we bilateraal een sulcus glottidis graad I op. Ook deze werd operatief verwijderd.

CASUS 13 - foto 5 perop Exploratie van de noduli en vaststelling van sulcus glottidis.jpg

Exploratie van de noduli en vaststelling van sulcus glottidis

CASUS 13 - foto 6 perop Excisie van de stembandnoduli en sulcus glottidis d.m.v. angiolyti

Excisie van de stembandnoduli

en sulcus glottidis

d.m.v. angiolytische laser

 

Bij de postoperatieve controle twee weken later zien we nog discrete zwellingen t.h.v. de operatielocus en duidelijke posterieure onvolledige glottissluiting. Het golfpatroon blijft aanwezig bij stroboscopie. De stem wordt nu perceptueel beoordeeld als G1 R0 B1 A1 S0.

 

Aandachtspunten:

 

1. Stembandnoduli zijn de frequentste oorzaak van heesheid bij jonge jongens en jong volwassen vrouwen. Ze zijn het gevolg van hyperkinetisch (gespannen) stemgebruik. Opvallend in deze casus is, naast de forse stembandnoduli, de uitgesproken posterieure glottisinsufficiëntie. Dit is het gevolg van een zwakke spierfunctie van de m. crico-arythenoideus lateralis, de adductor van de posterieure glottis. Deze posterieure insufficiëntie valt het meest op in het borstregister aangezien ze in het falsetregister gemaskeerd wordt door toegenomen m.cricothyroideus activiteit. Aangezien deze onvolledige posterieure stembandsluiting de stemkwaliteit negatief beïnvloedt (meer wilde lucht) zijn specifieke logopedische oefeningen om deze spieren te versterken erg nuttig, mede ook om compensatoir hyperkinetisch stemgebruik  te voorkomen met opnieuw kans op recidief van de noduli. Deze oefeningen zijn bv. nasaleren volgens Pahn, accentmethode, resonantie-oefeningen, liptrillen, LaxVox en vocal fry.

2. Een vlotte samenwerking en goede communicatie tussen de logopedist en de KNO-arts zijn belangrijk. Bij persisterende dysfonie waarbij klinisch duidelijk prominente noduli aanwezig blijken ondanks reeds ettelijke maanden stemtherapie, kan ook bij kinderen heelkunde worden voorgesteld. De kans op recidief of hardnekkig aanhouden van de heesheid is zeer groot, aangezien de aangeleerde goede stemtechniek moeilijk kan toegepast worden t.g.v. de prominente noduli waardoor er compensatoir hyperkinetisch stemgebruik blijft bestaan. Een heelkundige excisie is dan opportuun om de vicieuze cirkel te doorbreken. Vaak treffen we dan ook een sulcus glottidis aan dewelke in dezelfde tijd wordt weggenomen. Postoperatieve logopedie is steeds noodzakelijk om recidief te voorkomen.

3. De heelkundige procedure wordt uitgevoerd met behulp van  een TruBluelaser. Dit is een angiolytische laser waarbij er weefselsparend te werk gegaan wordt. De excisie gebeurt oppervlakkig (enkel epitheel met soms subepitheliale fibrose) zonder aantasting van de lamina propria (ruimte van Reinke). Hierdoor wordt littekenweefsel vermeden.

CASUS 13 - foto 7 perop Hypervascularisatie, waarbij de bloedvaatjes oppervlakkig worden a

Hypervascularisatie, waarbij de bloedvaatjes oppervlakkig worden aangestipt om decongestie postoperatief te bekomen.

CASUS 13 - foto 9 Bij fonatie in borstregister post-op.jpg

Bij fonatie in borstregister. 

Merk de persisterende insufficiënte posterieure glottissluiting op.

CASUS 13 - foto 8 bij inspiratie post-op.jpg

Bij inspiratie

bottom of page