CASUS juni 2021

E. is een 60-jarige man die zich aanmeldt in de Stemkliniek met persisterende klachten van een hese stem en stemvermoeidheid. De klachten traden op in aansluiting met een COVID-19 infectie vier maanden geleden, waarvoor hij enkele weken gehospitaliseerd werd en negen dagen op de intensive care unit verbleef, met beademing. E. is algemeen redelijk hersteld en heeft geen respiratoire klachten meer. ’s Avonds klinkt de stem echter erg hees en gaat dit gepaard met keelpijn. E. is een vrij spraakzame persoon (spraakactiviteit 6/7) en spreekt wat luider dan gemiddeld (luidheid 5/7). Wanneer de stembelasting toeneemt, nemen ook de stemlast en de keelklachten toe. Keelschrapen en kuchen komen veelvuldig voor. De stem veroorzaakt aanzienlijke problemen in het dagelijkse leven (VHItot 60/120) op diverse vlakken (functioneel 21/40, emotioneel 16/40, fysiek 23/40). Op de VHI-Throat scoort E. 10/40 (de grensscore is 18/40). De stemmogelijkheden van E. liggen nog binnen de normale waarden : de DSI scoort 1.91. De stemkwaliteit is echter duidelijk afwijkend: de AVQI scoort 7.48.

 

Het laryngostroboscopisch onderzoek geeft deze beelden. Het geluidsfragment kan u hieronder beluisteren.

CASUS 8 - 2 fonatie in borstregister voor behandeling lichter.jpg
CASUS 8 - 3 fonatie in falsetregister voor behandeling lichter.jpg
CASUS 8 - 1 inspiratie voor behandeling lichter.jpg

Bij fonatie in borstregister

Bij fonatie in kopregister

Bij inspiratie

CASUS 8 - 6 fonatie in borstregister na behandeling.jpg
CASUS 8 - 7 fonatie in falsetregister na behandeling.jpg

Antwoord:

Diagnose: Het laryngoscopisch beeld toont normaal beweeglijke stembanden met symmetrisch golfpatroon bij stroboscopie. Ter hoogte van de posterieure commissuur bemerken we twee grote zwellingen. Het betreffen intubatiegranulomen. Het volume van deze zwellingen is het best te beoordelen bij inspiratoire fonatie.

Behandeling: E. kreeg een corticoïde aerosol voorgeschreven gedurende 6 weken. Daarnaast werd hij gewezen op het belang van stemhygiëne. Hij kreeg tips om het kuchen en keelschrapen te vermijden.

 

Na 6 weken kwam E. terug op controle. Hij is zeer tevreden met het resultaat. E. ondervindt geen stemklachten meer. Enkel na zware stembelasting of bij algemene vermoeidheid treedt er nog wat stemlast op. De stem veroorzaakt nog lichte beperkingen in het persoonlijke en sociale leven (VHItot 22/120; functioneel 7/40, emotioneel  4/40, fysiek 11/40). Er is een duidelijke verbetering in de stemkwaliteit hoorbaar (G0R1B0A0S0). Door een lichte toename in de frequentieperturbatie (jitter) bedraagt de DSI heden 1.12. De AVQI scoort nog 4.49.

Bij fonatie in borstregister

Bij fonatie in falsetregister

CASUS 8 - 4 inspiratoire fonatie voor behandeling vermelden bij antwoord op casus lichter.

Bij inspiratoire fonatie

CASUS 8 - 5 inspiratie na behandeling lichter.jpg

Bij inspiratie

CASUS 8 - 8 inspiratoire fonatie na behandeling lichter.jpg

Bij inspiratoire fonatie

Aandachtspunten:

Intubatiegranulomen bevinden zich typisch aan het achterste 1/3 gedeelte van de ware stemplooien, meer bepaald in het kraakbenige gedeelte van de glottis. Zij zijn het gevolg van een trauma t.h.v. het kraakbeen, hetgeen slechts met een dunne laag slijmvlies en perichondrium bekleed is. De klachten zijn afhankelijk van het volume van de granulomen en zijn meestal mild. Ademhalingsklachten treden zelden op, zelfs bij volumineuze granulomen zoals in deze casus.

 

De behandeling bestaat zelden uit een heelkundige verwijdering omdat een nieuw trauma meestal tot recidief van de granulomen leidt. De corticoïde aerosol heeft een volumeafname tot gevolg en meestal komen de granulomen vanzelf los. Een kleine rest (de steel) kan initieel nog zichtbaar zijn zoals in onze casus, maar dit veroorzaakt geen klachten meer.