CASUS december 2021

J. is een man van 66 jaar die de stemkliniek consulteert omwille van terugkerende periodes van heesheid. Hij heeft vijf maanden geleden een COVID-19 infectie doorgemaakt en heeft veel gehoest. Zijn stem was hees, maar dit recupereerde nadien volledig. Na zijn eerste COVID-19 vaccinatie twee maanden geleden was meneer opnieuw lichtjes hees, met een verbetering na twee weken. Sinds de laatste vaccinatie zes weken geleden is de heesheid opnieuw opgetreden en blijft deze aanhouden.

Hij schat zijn eigen heesheid niet zo ernstig in (VAS-schaal: 3/7). Zijn spraakactiviteit schat hij laag-gemiddeld in (VAS-schaal: 3/7) en zijn luidheid gemiddeld (VAS-schaal: 4/7). Hij voert verder geen stemactiviteiten uit en heeft nooit gerookt. Hij merkt op dat zijn stem niet varieert in de loop van de dag, tenzij na stembelasting. Hij blijft eigenlijk constant hees en moet ook regelmatig kuchen en keelschrapen. Hij heeft verder geen andere keelklachten.

Zelfrapportage toont aan dat de stem hem niet beperkt in het dagelijkse leven (VHItotaal: 17/120), waarbij de fysieke aspecten hem wel het meest storen (Fysiek: 9/40; Functioneel: 5/40 en Emotioneel: 3/40). Zijn motivatie om iets aan zijn stemprobleem te doen, is wel vrij hoog (VAS-schaal: 5/7). Op de Voice Handicap Index-Throat (VHI-T) scoort hij 6/40. Uit de objectieve stemanalyse blijkt dat hij een DSI van 2.18  en een AVQI van 3.44 behaalt.

Het laryngostroboscopisch onderzoek toont volgende beelden:

Beluister het geluidsfragment: 

Wat is uw GRBAS score?

Wat zou volgens u de diagnose zijn?

Wat zou uw behandelingsvoorstel zijn?

Diagnose: 

Het laryngostroboscopisch beeld toont een tumor t.h.v. het middenste 1/3 van de linker ware stemplooi met verschillende hyperkeratotische plaques en uitbreiding naar de subglottisrand. Het anatomopathologisch onderzoek wijst op een laaggradige squameuze dysplasie met focaal zones van hooggradige dysplasie. Het betreft een goedaardige tumor met weliswaar zones van onrustige cellen dewelke precancereus kunnen zijn. Het golfpatroon is aanwezig bij stroboscopie, maar de glottissluiting bij fonatie is suboptimaal. De stemgeving is globaal goed met een auditief perceptuele beoordeling van G1R0B1A0S0.

Behandeling:

De behandeling bestond uit een excisie van de stembandtumor via directe laryngoscopie door middel van een CO2-laser onder de vorm van een oppervlakkige cordectomie links. Dit wil zeggen dat de tumor nauw wordt weggenomen met sparen van het omgevende gezonde weefsel.

CASUS 10 - foto 2 inspiratie preop.jpg

Bij inademing

CASUS 10 - foto 1 fonatie in borstregister preop_edited.jpg

Fonatie in borstregister

CASUS 10 - foto 3 fonatie in falsetregister preop_edited.jpg

Fonatie in falsetregister

CASUS 10 - foto 4 inspiratoire fonatie met zicht op de subglottismargo preop.jpg

Bij inspiratoire fonatie

met zicht op de subglottismargo

CASUS 10 - foto 5 peroperatoir zicht.jpg

Peroperatoir zicht

CASUS 10 - foto 6 progressieve excisie dmv CO2-laser 1.jpg

Progressieve excisie

d.m.v. de CO2-laser

CASUS 10 - foto 7 progressieve excisie dmv CO2-laser 2.jpg

Progressieve excisie

d.m.v. de CO2-laser

CASUS 10 - foto 8 Beeld na volledige excisie van de tumor met zicht op het ligamentum voca

Peroperatoir beeld

na volledige excisie van de tumor

met zicht op het ligamentum vocale

Bij postoperatieve controle 8 dagen later zien we een normale progressieve postoperatieve heling met aanwezigheid van beslag op de linker stemplooi en een licht afgenomen golfpatroon links. Dit weerspiegelt zich in een nog suboptimale stemgeving met auditief perceptuele beoordeling (G1R1B1A1S1).

Het laryngostroboscopisch onderzoek toont nu het volgende:

Stemopname

8 dagen postoperatief

CASUS 10 - foto 9 inspiratie postop.jpg

Bij inspiratie

CASUS 10 - foto 10 fonatie postop .jpg

Bij fonatie

CASUS 10 - foto 11 inspiratoire fonatie postop.jpg

Bij inspiratoire fonatie

Bij postoperatieve controle 3 maanden later heeft J. geen klachten meer. Zijn stemgeving is genormaliseerd en dit weerspiegelt zich ook in de auditief-perceptuele beoordeling (G0R0B0A0S0). De DSI scoort nu 4.00 en de AVQI bedraagt 3.40 .

Laryngostroboscopische beeldvorming toont een mooie genezing van de linker stemplooi met een klein subglottisweb t.h.v. de voorste commissuur zonder klinische repercussie. Het golfpatroon is terug aanwezig.

Aandachtspunten:

Deze casus illustreert dat we steeds alert moeten zijn bij terugkerende of aanhoudende heesheid. Een klinische evaluatie naar de oorzaak is noodzakelijk.  De patiënt in deze casus relateerde zijn stemklachten aan Covid-19 en consulteerde met enige aarzeling de stemkliniek in de overtuiging dat er niets ernstig aan de hand was. Zijn stemgeving was inderdaad bij eerste consult niet erg afwijkend doch het recidiverend aspect is een alarmteken. Het precancereus letsel kan onbehandeld evolueren naar een kwaadaardig letsel wat met de tijd de kans op mogelijkheid tot beperkte excisie en een postoperatieve goede stemgeving doet afnemen.

De inspiratoire fonatie tijdens het klinisch laryngostroboscopisch onderzoek geeft ons meer inzicht in de uitgebreidheid van het stembandletsel t.h.v. de subglottismargo en is een meerwaarde bij evaluatie van glottisletsels.

Stemopname

3 maanden postoperatief

CASUS 10 - foto 14 inspiratie postop 3m.jpg

Bij inspiratie

CASUS 10 - foto 13 fonatie postop 3m.jpg

Bij fonatie